| 企业名称 |
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| 企业地址 |
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邮政编码 |
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| 企业负责人 |
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职务 |
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| 移动电话 |
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办公电话 |
* (请加区号) 021- |
| 企业联系人 |
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职务 |
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| 移动电话 |
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办公电话 |
*(请加区号) 021- |
| 企业传真 |
*(请加区号) 021- |
| 网 址 |
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E-mail |
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主要产品
（概况） |
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| 经济类型 |
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| 经营方式 |
研究
开发
生产
销售
咨询 |
| 企业类型 |
企事业单位
经市科技局认定的高新技术企业
经市科技局认定的高新技术项目的承担单位
经市科技局认定的民营科技企业
科研机构
科技风险投资、担保企业
其它 |
年销售额
（人民币）
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| 公司人数 |
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| 申请入会类型 |
会员单位
理事单位
常务理事单位
副理事长单位 |
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企业承诺： 本企业遵守协会章程，自觉履行职责和义务。 |
| 企业负责人（签章）：
日期：
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| 特委会审核意见：
秘书长（签章）：
日期：
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